Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – auch im Gesundheitssystem

Viele der gemachten Fehler bleiben ohne Folgen oder können rechtzeitig korrigiert werden. Aus der Risikoforschung aber ist bekannt, dass auf  300 schwere Fehler ohne Folgen 30 Komplikationen und 1 Katastrophe folgen (Risikopyramide).

Ich habe im Krankenhaus Braunau ein Projekt gestartet, das zum Ziel hat, "Beinahe-Fehler" und Fehler ohne Folgen aufzuspüren. Ein Intranet gestütztes Computerprogramm soll es jedem Mitarbeiter ermöglichen, anonym und ohne Angst vor dienstrechtlichen Konsequenzen (analog den anonymisierten Fehlermeldesystemen der Fluglinien) selbst gemachte, beobachtete oder korrigierte Fehler zu melden.

Die Meldungen treffen ausschließlich bei zwei Vertrauenspersonen ein, die diese Meldungen auf ihre Anonymität (es soll nur die Art des Vorfalles, nicht aber Namen von Personen gemeldet werden) hin überprüfen und an den Qualitätsmanager weiterleiten. Findet sich eine Duplizität von Ereignissen, sollten dann entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden, die ein neuerliches Auftreten dieses Fehlers verhindern sollten.

Weiters soll dieses Projekt auch noch einen Denkanstoß in Richtung Fehlerkultur bringen. Das primäre Ziel darf es nicht sein, einen Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, zu maßregeln oder bloßzustellen. Dies führt nur dazu, dass versucht wird, Fehler möglichst zu vertuschen.

Ziel sollte ein offener Umgang mit Fehlern sein. Natürlich muss es ein Gespräch mit dem Mitarbeiter geben, dem der Fehler passiert ist. Ziel dieses Gespräches sollte aber die Erforschung der Ursachen, die zum Fehler geführt haben und nicht die „Bestrafung“ sein. Nur so kann man aus Fehlern lernen und letztendlich die Katastrophe, die unweigerlich an der Spitze der Pyramide steht, verhindern.